Djambola fitness (les samedis de 9h-10h) - Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury

Les samedis de 9h à 10h

Au 19, chemin Frood, Sudbury. Dates : 11, 18 et 25 janvier, 8 et 22 février, 8 et 22 mars

Description de l’activité : le Djambola fitness combine des mouvements de danse, de cardio et de renforcement musculaire pour une expérience d’entraînement amusante et énergisante! L’activité est pour tous les niveaux, et vous n’avez pas besoin d’avoir déjà fait de la danse pour y participer.

Veuillez svp apporter une bouteille d’eau et un tapis de sport.

Formulaire d’inscription

Renseignements personnels

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Veuillez indiquer votre nom tel qu'il apparaît sur votre carte santé

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Inclure le n. d'appartement et la boîte postale si cela s'applique

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Je donne mon consentement pour que le CSCGS me contacte par courriel au besoin : *

Allergies

Problèmes de santé

Numéro d'immigration (si cela s'applique)

Personne à contacter en cas d'urgence *

Téléphone 1 *

Téléphone 2

Mesures d'accessibilité

Le CSCGS s’engage à repérer, éliminer et prévenir les obstacles à l’accessibilité à nos programmes et services. Veuillez indiquer si vous avez des besoins particuliers :

Avez-vous un problème de santé qui pourrait affecter votre participation au programme? Si oui, l’on vous suggère de consulter au préalable votre professionnel de la santé.

Clause de non-responsabilité du CSCGS

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) se réserve le droit de refuser toute personne s’il juge que le refus est dans l’intérêt de cette personne et du CSCGS. J’accepte de participer aux activités du CSCGS. J’accepte de libérer le CSCGS de toute responsabilité de poursuite ou revendication en cas de perte, de dommage ou de blessure se rapportant à cette activité. Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury ne souscrit à aucune assurance en cas de blessures pour la participation à cette activité.

J'ai lu et j'accepte la clause de non-responsabilité du Centre de santé communautaire du Grand Sudbury.

Devenir membre du CSCGS (18 ans et plus)

À titre de membre du CSCGS, vous : appuyez nos divers programmes et services; recevez les calendriers de programmation du CSCGS; avez le droit de vote à l’assemblée générale annuelle. Vous pouvez devenir membre au coût de 5$. Êtes-vous membre du Centre de santé communautaire du Grand Sudbury? *

Si vous répondez non, vous pouvez approcher votre responsable de programme ou vous rendre au secrétariat d’un site.

Prise de photos

Lors d'activités au Centre, nous prenons parfois des photos. Ces photos sont ensuite archivées sur notre serveur et peuvent être diffusées (exemple : sur nos médias sociaux) dans le but de faire connaître les programmes et services du Centre. J'autorise le CSCGS à prendre et à publier des photos sur lesquelles je figure. *

Si vous avez répondu NON, il est de votre responsabilité d’en informer votre responsable du programme lors de la prise de photos.

Infolettre

Inscrivez votre courriel ici si vous souhaitez vous inscrire à l'infolettre du Centre (vous pouvez vous désabonner à tout moment)

Consentement pour la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels de la clientèle

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de :

• Fournir et gérer des services de soins de santé primaires sécuritaires;
• Établir et assurer des services de santé continus et efficaces;
• Communiquer avec une tierce partie, c’est-à-dire d’autres fournisseurs de services; un consentement exprès doit être obtenu pour toute situation où l’objet n’est pas pour fournir des soins de santé;
• Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé;
• Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines;
• Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole;
• Gérer les opérations administratives du CSCGS;
• Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises;
• Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé;
• Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique).

Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable.

Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision.

Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité.

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de : Fournir et gérer des services de soins de santé primaires sécuritaires; Établir et assurer des services de santé continus et efficaces; Communiquer avec une tierce partie, c’est-à-dire d’autres fournisseurs de services; un consentement exprès doit être obtenu pour toute situation où l’objet n’est pas pour fournir des soins de santé; Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé; Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines; Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole; Gérer les opérations administratives du CSCGS; Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises; Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé; Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique). Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable. Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision. Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité. *

Je donne mon consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation ou à la divulgation de mes renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus.

SIGNATURE - Avez un ordinateur, utilisez votre curseur pour signer dans l'encadré. Avec un téléphone intelligent ou une tablette, utilisez votre doigt. *

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