Renseignements personnels de votre enfant

AAAA-MM-JJ
Inclure le numéro d'appartement et la boîte postale si cela s'applique
Exemple : 0000-000-000
Inscrire les deux lettres qui se trouvent après le numéro de carte santé.
AAAA-MM-JJ
*NOTE : Ces informations sociodémographiques sont demandées par le Ministère et restent confidentielles. Il se peut que certains champs ne s'appliquent pas à votre enfant à cause de son âge. Vous pouvez toujours cocher la case ''Ne s'applique pas''.

Socio-économique

Langue

Antécédents personnels

Clause de non-responsabilité du CSCGS

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) se réserve le droit de refuser toute personne, s’il juge que le refus est dans l’intérêt de cette personne et du CSCGS. J’accepte que mon enfant participe aux activités du CSCGS. J’accepte de libérer les employés et agents du CSCGS de toute responsabilité de poursuite ou revendication en cas de perte, de dommage ou de blessure se rapportant à cette activité. Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury ne souscrit à aucune assurance en cas de blessures pour les participants.

Consentement pour la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels de la clientèle.

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de :

• Fournir et gérer des services de soins de santé primaires sécuritaires;
• Établir et assurer des services de santé continus et efficaces;
• Communiquer avec d’autres fournisseurs de services (avec votre approbation);
• Fournir des services communautaires et de promotion de la santé;
• Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des soins de longue durée de l’Ontario et les réseaux locaux d’intégration du système de santé dans le but de contribuer à la planification et à la gestion du système de soins de santé;
• Évaluer et planifier vos besoins en matière de santé;
• Établir et maintenir la communication avec vous;
• Gérer les opérations administratives du CSCGS;
• Participer à la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données recueillies à des fins de recherches précises;
• Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la Loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé publique).

Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels apparaît, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable. Vous pouvez demander de voir et d’apporter des changements à vos renseignements personnels sur la santé. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation ou à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision. Veuillez noter que les dossiers des enfants sont détruits dix (10) ans après que le client a atteint l’âge de 18 ans (sauf là où la loi stipule une durée différente de conservation des dossiers).

Prise de photos

Infolettre du CSCGS

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