Le but de ce questionnaire est de faire un historique de santé complet pour votre dossier médical. Ceci nous permet de vous offrir les meilleurs soins de santé adaptés à vos besoins. Veuillez s’il vous plaît remplir le questionnaire du mieux que vous le pouvez. Si vous avez des questions, n’hésitez pas de nous contacter. Vous aurez aussi la chance de les poser lors de votre première visite avec l’infirmière autorisée.

Renseignements personnels

AAAA / MM / JJ

Problèmes de santé

Antécédents obstétricaux

Remplir cette section seulement si cela s'applique à votre cas.

Vaccinations

SVP nous faire parvenir une copie de votre carnet de vaccination.

Médicaments

SVP inscrire tous les médicaments prescrits que vous prenez (inclure gouttes et crèmes prescrites). Si vous prenez plusieurs médicaments ou des narcotiques, s.v.p. nous faire parvenir une liste de la pharmacie au lieu de remplir cette section.

Allergies

Habitudes de vie

Prévention

Antécédents familiaux

Exemples : diabète, haute pression, haut cholestérol, troubles cardiaques (stroke), cancer (type), troubles de santé mentale, etc.
Vos enfants
Fratrie

Objectifs de santé personnelle

Pensez à l’avenir

Si vous ne pouviez prendre des décisions au sujet de vos finances ou de vos soins médicaux, à qui feriez-vous confiance à prendre ces décisions pour vous?
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont utilisés conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.