Le but de ce questionnaire est de faire un historique de santé complet pour le dossier médical de votre enfant. Ceci nous permet d’offrir les meilleurs soins de santé adaptés à leurs besoins. Veuillez s’il vous plaît remplir le questionnaire du mieux que vous le pouvez. Si vous avez des questions, n’hésitez pas de nous contacter. Vous aurez aussi la chance de les poser lors de votre première visite avec l’infirmière autorisée.

Renseignements personnels

AAAA / MM / JJ

Situation familiale

Santé personnelle

Historique de naissance (à compléter si l’enfant a moins de 2 ans)
Problèmes de santé actuels ou dans le passé :

Vaccinations

SVP nous faire parvenir une copie de votre carnet de vaccination.

Médicaments

SVP inscrire tous les médicaments prescrits que votre enfant prend (inclure gouttes et crèmes prescrites).

Allergies

Habitudes et syle de vie

Antécédents familiaux

Exemples : diabète, haute pression, haut cholestérol, troubles cardiaques (stroke), cancer (type), troubles de santé mentale, etc.
Fratrie
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont utilisés conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.