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Formulaire de santé personnelle – Enfant (0 à 13 ans)
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Formulaire de santé personnelle – Enfant (0 à 13 ans)
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Le but de ce questionnaire est de faire un historique de santé complet pour le dossier médical de votre enfant. Ceci nous permet d’offrir les meilleurs soins de santé adaptés à leurs besoins. Veuillez s’il vous plaît remplir le questionnaire du mieux que vous le pouvez. Si vous avez des questions, n’hésitez pas de nous contacter. Vous aurez aussi la chance de les poser lors de votre première visite avec l’infirmière autorisée.
Renseignements personnels
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
AAAA / MM / JJ
Nom de votre dernier médecin ou infirmier praticien
Date approximative du dernier rendez-vous
Grandeur (pieds)
Poids (livres)
Situation familiale
État civil des parents :
Célibataires
Union de fait/mariés
Séparés/Divorcés
Remariés / Nouvel union de fait
Autres
Veuillez préciser :
L’enfant habite avec :
Les deux parents
Mère principalement
Père principalement
Garde partagée
Autres
Veuillez préciser :
Y a-t-il quelqu’un qui fume dans la maison?
Non
Oui
Si oui, qui?
L’enfant suit-t-il une diète spéciale?
Non
Oui
Si oui, laquelle?
Va-t-il à la garderie?
Non
Oui
Si oui, laquelle?
Santé personnelle
Historique de naissance (à compléter si l’enfant a moins de 2 ans)
Poids à la naissance
Longueur
Naissance
Vaginale
Césarienne
Complications lors de la grossesse ou de l'accouchement?
Problèmes de santé actuels ou dans le passé :
Est-ce que votre enfant a été diagnostiqué avec un problème de santé physique ou de santé mentale (exemples : anxiété, trouble du déficit d’attention, etc.?) Si oui, lesquels?
Avez-vous des inquiétudes au sujet de son développement?
Oui
Non
Commentaires :
Est-il suivi par un spécialiste ou un pédiatre?
Oui
Non
Nom du spécialiste :
Présentement
Dans le passé
Raison(s) :
Nom du spécialiste :
Présentement
Dans le passé
Raison(s) :
Votre enfant a-t-il déjà eu une chirurgie?
Oui
Non
Quel type de chirurgie?
En quelle année?
À quel hôpital?
Quel type de chirurgie?
En quelle année?
À quel hôpital?
A-t-il déjà été hospitalisé?
Oui
Non
Raison de l'hospitalisation
Année de l'hospitalisation
À quel hôpital?
Raison de l'hospitalisation
Année de l'hospitalisation
À quel hôpital?
Vaccinations
SVP nous faire parvenir une copie de votre carnet de vaccination.
Médicaments
SVP inscrire tous les médicaments prescrits que votre enfant prend (inclure gouttes et crèmes prescrites).
Médicaments prescrits - inclure : Nom du médicament / Dose (mg) / Combien de fois par jour
Médicaments non prescrits tels que vitamines, suppléments naturels, antidouleurs, etc.
Allergies
Inclure tous les types d'allergies que votre enfant a et décrivez brièvement leur réaction (ex : médicaments, aliments, latex, etc.).
Habitudes et syle de vie
Est-ce que votre enfant fait de l’exercice régulièrement?
Oui
Non
Si oui, quels types?
Antécédents familiaux
Mère
Vivante
Décédée
Âge
Problèmes de santé :
Exemples : diabète, haute pression, haut cholestérol, troubles cardiaques (stroke), cancer (type), troubles de santé mentale, etc.
Père
Vivant
Décédé
Âge
Problèmes de santé :
Grand-mère maternelle
Vivante
Décédée
Âge
Problèmes de santé :
Grand-père maternel
Vivant
Décédé
Âge
Problèmes de santé :
Grand-mère paternel
Vivant
Décédé
Âge
Problèmes de santé :
Grand-père paternel
Vivant
Décédé
Âge
Problèmes de santé :
Fratrie
Nombre de soeurs
Âges
Problèmes de santé :
Nombre de frères
Âges
Problèmes de santé :
Avez-vous d’autres informations pertinentes à nous partager au sujet de la santé de votre enfant? Vous pouvez aussi nous en parler lors de votre première visite.
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