Renseignements personnels

AAAA / MM / JJ

Situation familiale

Santé personnelle

Historique de naissance (à compléter si l’enfant a moins de 2 ans)

Antécédents familiaux

Exemples : diabète, haute pression, haut cholestérol, troubles cardiaques (stroke), cancer (type), troubles de santé mentale, etc.
Fratrie
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