Formulaire d’accès aux services d’établissement – Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury

Renseignements personnels

Statut d’immigration *

Résident.e permanent.e
Travailleur qualifié / travailleuse qualifiée
Réfugié.e accepté.e
Permis de travail ouvert / fermé
Demandeur/demandeuse d’asile
Étudiant.e.s internationaux

Si vous avez coché ''Permis de travail ouvert/fermé'' : par quel programme avez-vous reçu votre permis de travail ? *

Programme pilote d’immigration dans les communautés francophones (PPICF)
Programme pilote d’immigration dans les communautés rurales et francophones (PPICRN)
Autre (à préciser)

Précisez : *

À noter que nous n'offrons pas de services aux demandeurs d'asile et aux étudiants internationaux. Si cela est votre statut, vous pouvez nous appeler au 705-885-1058 et notre équipe d'établissement pourra vous référer aux ressources disponibles dans la communauté. Vous pouvez tout de même remplir ce formulaire et nous ferons un suivi avec vous.

Nom de famille *

Prénom *

État matrimonial *

Marié(e)
Conjoint(e) de fait
Célibataire
Autre

Si vous avez cochez ''autre'', s.v.p. spécifiez :

Date de naissance *

AAAA-MM-JJ

Je m'identifie comme : *

F
H
Autre

Pronom utilisé

il
elle
iel
autre

Adresse complète *

Inclure le numéro d'appartement et la boîte postale

Ville *

Code postal *

Numéro de téléphone principal *

Courriel *

Je donne mon consentement pour que le CSCGS me contacte par courriel au besoin : *

Oui
Non

Numéro d'immigration IUC *

Date d'arrivée à Sudbury *

(ex : 1er juillet 2023)

Est-ce que votre conjoint(e) souhaiterait accéder à nos services d'établissement? *

Oui
Non
Je n'ai pas de conjoint(e)

Avez-vous des enfants? *

Oui
Non

Si vous avez répondu ''Oui'', combien d'enfants avez-vous?

Si vous avez répondu, ''Oui'', s.v.p. remplir les champs suivants pour que vos enfants accèdent à nos services.

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Enfant 4

Enfant 5

Enfant 6

Enfant 7

Mesures d'accessibilité

Le CSCGS s’engage à repérer, éliminer et prévenir les obstacles à l’accessibilité à nos programmes et services. Veuillez indiquer si vous avez des besoins particuliers :

Personne sourde / déficience auditive
Déficience intellectuelle / trouble du développement
Handicap physique / déficience motrice
Difficulté d’élocution / langage
Trouble de santé mentale
Déficience visuelle
Animal d'assistance
Difficulté à lire et à écrire
Autres

Si vous avez indiquez ''Autres'', veuillez préciser :

Interprète requis pour les rendez-vous?

Oui
Non

Clause de non-responsabilité du CSCGS

Clause de non-responsabilité du CSCGS - Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) se réserve le droit de refuser toute personne s’il juge que le refus est dans l’intérêt de cette personne et du CSCGS. J’accepte de participer aux activités du CSCGS. J’accepte de libérer le CSCGS de toute responsabilité de poursuite ou revendication en cas de perte, de dommage ou de blessure se rapportant à cette activité. Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury ne souscrit à aucune assurance en cas de blessures pour la participation à cette activité.

Clause de non-responsabilité du CSCGS - Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) se réserve le droit de refuser toute personne s’il juge que le refus est dans l’intérêt de cette personne et du CSCGS. J’accepte de participer aux activités du CSCGS. J’accepte de libérer le CSCGS de toute responsabilité de poursuite ou revendication en cas de perte, de dommage ou de blessure se rapportant à cette activité. Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury ne souscrit à aucune assurance en cas de blessures pour la participation à cette activité. *

J'ai lu et j'accepte la clause de non-responsabilité du Centre de santé communautaire du Grand Sudbury.

Consentement pour la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels de la clientèle

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de :

• Fournir et gérer des services de soins de santé primaires sécuritaires;
• Établir et assurer des services de santé continus et efficaces;
• Communiquer avec une tierce partie, c’est-à-dire d’autres fournisseurs de services; un consentement exprès doit être obtenu pour toute situation où l’objet n’est pas pour fournir des soins de santé;
• Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé;
• Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines;
• Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole;
• Gérer les opérations administratives du CSCGS;
• Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises;
• Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé;
• Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique).

Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable.

Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision.

Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité.

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de : Fournir et gérer des services de soins de santé primaires sécuritaires; Établir et assurer des services de santé continus et efficaces; Communiquer avec une tierce partie, c’est-à-dire d’autres fournisseurs de services; un consentement exprès doit être obtenu pour toute situation où l’objet n’est pas pour fournir des soins de santé; Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé; Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines; Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole; Gérer les opérations administratives du CSCGS; Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises; Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé; Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique). Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable. Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision. Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité. *

Je donne mon consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation ou à la divulgation de mes renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus.

Date *

Signature - Avec un ordinateur, utilisez votre curseur pour signer dans l'encadré. Avec un téléphone intelligent ou une tablette, utilisez votre doigt. *

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