Mieux-être et santé mentale – 4 sessions pour les immigrant.e.s de 18 à 45 ans – Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury

Les jeudis (aux deux semaines) de 17h à 19h30 au 19, chemin Frood à Sudbury.

Horaire :

5 mars

19 mars

2 avril

16 avril

Description : Un espace sécuritaire pour apprendre des stratégies pour gérer le stress, renforcer votre bien-être émotionnel et partager vos expériences avec d’autres membres de la communauté.

• Aucun matériel particulier n’est requis.
• Le stationnement est gratuit et disponible directement sur place.
• Tout le matériel utilisé durant l’atelier (supports, feuilles, stylos, etc.) sera fourni.
• Des collations et des breuvages seront offerts sur place.
• Prévoir des vêtements confortables, surtout si des exercices de détente ou de respiration sont prévus.
• L’environnement est accueillant, sécuritaire et confidentiel.
• Chacun est libre de partager selon son niveau de confort, sans pression.
• L’atelier est animé par une intervenante qualifiée, attentif aux besoins émotionnels et au rythme de chaque participant.

Formulaire d’inscription

Renseignements personnels

Nom de famille *

Prénom *

Adresse complète *

Inclure le n. d'appartement et la boîte postale si cela s'applique

Ville *

Code postal *

Courriel *

Je donne mon consentement pour que le CSCGS me contacte par courriel au besoin : *

Numéro de la Carte santé (facultatif)

Écrire les 10 chiffres sans trait d'union.

Version

Inscrire les deux lettres qui se trouvent après votre numéro de carte santé.

Date d'expiration

AAAA-MM-JJ

Téléphone principal où l'on peut vous rejoindre : *

Ce numéro est *

Un téléphone cellulaire
Un téléphone résidentiel

Allergies ou restrictions alimentaires

Problèmes de santé

Personne à contacter en cas d'urgence *

Téléphone 1 *

Mesures d'accessibilité

Le CSCGS s’engage à repérer, éliminer et prévenir les obstacles à l’accessibilité à nos programmes et services. Veuillez indiquer si vous avez des besoins particuliers :

Avez-vous un problème de santé qui pourrait affecter votre participation au programme? Si oui, l’on vous suggère de consulter au préalable votre professionnel de la santé.

Clause de non-responsabilité du CSCGS

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) se réserve le droit de refuser toute personne s’il juge que le refus est dans l’intérêt de cette personne et du CSCGS. J’accepte de participer aux activités du CSCGS. J’accepte de libérer le CSCGS de toute responsabilité de poursuite ou revendication en cas de perte, de dommage ou de blessure se rapportant à cette activité. Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury ne souscrit à aucune assurance en cas de blessures pour la participation à cette activité.

J'ai lu et j'accepte la clause de non-responsabilité du Centre de santé communautaire du Grand Sudbury.

Prise de photos

Lors d'activités au Centre, nous prenons parfois des photos. Ces photos sont ensuite archivées sur notre serveur et peuvent être diffusées (exemple : sur nos médias sociaux) dans le but de faire connaître les programmes et services du Centre. J'autorise le CSCGS à prendre et à publier des photos sur lesquelles je figure. *

Si vous avez répondu NON, il est de votre responsabilité d’en informer votre responsable du programme lors de la prise de photos.

Infolettre

Inscrivez votre courriel ici si vous souhaitez vous inscrire à l'infolettre du Centre (vous pouvez vous désabonner à tout moment)

Consentement pour la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels de la clientèle

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de :

• Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé;
• Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines;
• Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole;
• Gérer les opérations administratives du CSCGS;
• Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises;
• Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé;
• Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique).

Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable.

Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision.

Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité.

Le Centre de santé communautaire du Grand Sudbury (CSCGS) reconnaît l’importance de protéger vos renseignements personnels et s’engage à recueillir, à utiliser et à divulguer vos renseignements personnels d’une façon honnête et légale en intégrant de bonnes pratiques de protection des renseignements personnels, y compris les renseignements confiés à une tierce partie. Le CSCGS recueille, utilise et divulgue des renseignements afin de : Fournir à la clientèle des services communautaires et de promotion de la santé; Évaluer et planifier les besoins en matière de santé et de ressources humaines; Établir et maintenir la communication avec la clientèle, l’employé, le stagiaire ou le bénévole; Gérer les opérations administratives du CSCGS; Faire de la recherche pour améliorer la qualité des services de santé ou utiliser les données à des fins de recherches précises; Informer certains organismes de financement comme le ministère de la Santé et des Soins de longues durées de l’Ontario et Santé Ontario afin que ces renseignements servent à la planification et à la gestion du système de soins de santé; Répondre à tout autre objectif permis ou exigé par la loi (par exemple déclaration des maladies infectieuses à Santé Publique). Vous reconnaissez avoir donné un consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus. Si un nouveau motif d’utilisation ou de divulgation de vos renseignements personnels survient, nous vous avertirons et nous vous demanderons votre approbation au préalable. Vous pouvez demander de consulter et d’apporter des changements à vos renseignements personnels. Vous pouvez retirer votre consentement à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels en tout temps sur avis; le CSCGS vous expliquera, à ce moment, la façon de le faire et les répercussions de cette décision. Veuillez noter que les dossiers des adultes sont détruits après dix (10) ans d’inactivité. *

Je donne mon consentement éclairé quant à la collecte, à l’utilisation ou à la divulgation de mes renseignements personnels pour les raisons énumérées ci-dessus.

SIGNATURE - Avez un ordinateur, utilisez votre curseur pour signer dans l'encadré. Avec un téléphone intelligent ou une tablette, utilisez votre doigt. *

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